Cabinet Dentaire des Drs Catherine BOCHERENS et Natacha BRUNET , 116 route d'Espagne - Batiment HELIOS 2 - 31100 TOULOUSE - Tél : 05 61 41 27 01

Questionnaire Confidentiel

Champ requis

Informations personnelles

Nom
Prénom
Numéro de téléphone
Date de naissance
Profession
Date de dérnière visite chez le dentiste
Nom de votre médecin traitant
Envoyé par
Motif de consultation

Avez-vous peur des soins dentaires ?
Avez-vous déjà eu des soins médicaux sous hypnose ?
Êtes-vous suivi par un médecin spécialiste ?
si oui, pour quel motif ?
Avez-vous déjà été hospitalisé ou opéré ?
si oui, pour quel motif ?
Prenez-vous habituellement des médicaments ?
si oui, pour quel motif ?
portez-vous un stérilet ? .
Prenez-vous de l’homéopathie ou des compléments alimentaires ?
avez-vous pris de l'aspirine ces 10 derniers jours ?

Avez-vous ou avez-vous eu une des maladies suivantes ?

Allergie



Lesquels?
Autre
Maladies endocriniennes

Immunité



Maladies cardio-vasculaires
Est-elle






Maladies du foie

Maladies rénales

Maladies digestives


Neurologie












saignez-vous longtemps après une blessure ou avez-vous souvent des bleus ?
si oui, avez-vous pourquoi ?
Maladies infectieuses



Autres







Questionnaire hygiène de vie

Sports de loisirs / santé pratiqués
Sports pratiqués en compétition
Pratique d’un instrument de musique

Stress et addictions

êtes-vous stressé dans votre vie personnelle ou professionnelle ?






Alimentation journalière





















Brosse à dents






Fréquence de brossage des dents



Quel dentifrice utilisez-vous ?
Cochez les instruments que vous utilisez régulièrement






J’accepte de recevoir des SMS de rappel de RDV et je suis prévenu(e) que 2 RDV non honorés sans prévenir entraînent la rupture du contrat des soins.
Recopiez le code suivant (*) : B952T



 


Champ requis

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Alerte info Coronavirus Covid-19

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Alerte sanitaire Covid-19

Suite aux nouvelles mesures sanitaires instaurées le 14 mars, le Conseil de l'Ordre National des Chirurgiens-Dentistes demande à ce que l'ensemble des rendez-vous non urgents soient reportés jusqu'à nouvel ordre.

Un service d'urgence va être mis en place selon les directives de l'Ordre National des Chirurgiens-Dentistes.

Pour tous les autres rendez-vous que nous sommes au regret de devoir reporter (vous recevrez un SMS d'annulation), veuillez rappeler notre secrétariat  afin de les fixer de nouveau et assurer la continuité des soins dès que les conditions de sécurité nous le permettront.

Nous sommes sincèrement désolés pour les désagréments occasionnés par cette situation.

Drs C. BOCHERENS et N. BRUNET